Dlaczego nie należy stosować aspiryny lub ibuprofenu w leczeniu COVID-19?

tabletki

W skrócie

  • Francuskie ministerstwo zdrowia ostrzega przed stosowaniem niesteroidowych środków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak ibuprofen, w leczeniu gorączki i bólu związanego z zakażeniem COVID-19, a zamiast tego należy stosować acetaminofen (paracetamol)
  • List opublikowany w Lancet 11 marca 2020 roku przedstawia hipotezę, że ibuprofen i inne inhibitory ACE mogą zaostrzyć zakażenie COVID-19 poprzez zwiększenie ekspresji ACE2, ponieważ COVID-19 infekuje komórki gospodarza przez wiązanie z receptorami ACE2
  • Badania wykazały również, że ibuprofen nie poprawia przeżycia u pacjentów z sepsą. Białka szoku cieplnego wywołane gorączką chronią przed uszkodzeniem oksydacyjnym spowodowanym sepsą, więc tłumiąc białka szoku cieplnego, leki przeciwgorączkowe mogą potencjalnie pogorszyć wyniki
Rozmiar tekstu:

Według dr. Mercoli

Jeśli śledzisz wiadomości na temat nowego koronawirusa COVID-19 (czasami nazywanego również SARS-CoV-2, ze względu na podobieństwo do SARS), prawdopodobnie widziałeś artykuły pokazujące sprzeczne informacje na temat stosowania ibuprofenu.

Niektórzy twierdzą, że przyjmowanie ibuprofenu może zaostrzyć zakażenie COVID-19, podczas gdy inni twierdzą, że nie ma takiego ryzyka. Na przykład, 18 marca 2020 roku CNN poinformował, że minister zdrowia Francji, Oliver Veran, ostrzega przed stosowaniem niesteroidowych środków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak ibuprofen, w leczeniu gorączki i bólu związanego z zakażeniem COVID-19, a zamiast tego zaleca użycie acetaminofenu (paracetamolu).

Sprzeczne punkty widzenia na ryzyko związane z Ibuprofenem

Według CNN zalecenie Verana „było krytykowane przez niektórych ekspertów ds. zdrowia, którzy przytaczali brak publicznie dostępnych dowodów”. Tarik Jašarević, rzecznik Światowej Organizacji Zdrowia, powiedział w wywiadzie dla CNN, że zastanawiają się nad tą sprawą, ale pobieżny przegląd literatury nie przyniósł żadnych danych klinicznych ani populacyjnych na poparcie rekomendacji Verana.

Podobnie, amerykański Narodowy Instytut Alergii i Chorób Zakaźnych oświadczył w wywiadzie dla NBC News, że „potrzebne są dalsze badania w celu oceny raportów które pokazują, że ibruprofen może wpływać na przebieg COVID-19” oraz że „nie ma dowodów na to, że ibuprofen zwiększa ryzyko poważnych powikłań lub zakażenia wirusem, który powoduje COVID-19”.

Europejska Agencja Leków wydała prawie identyczne oświadczenie. Agencja zwraca jednak uwagę, że rozpoczęła przegląd NLPZ w 2019 roku, po tym, jak francuska Narodowa Agencja ds. Bezpieczeństwa Leków i Produktów Leczniczych poinformowała, że leki te nasilają zakażenie ospą wietrzną i niektóre infekcje bakteryjne.

Francuskie ministerstwo zdrowia przestrzega zalecenia, aby unikać ibuprofenu, mówiąc, że „poważne działania niepożądane” zostały zidentyfikowane u pacjentów z potwierdzonym lub podejrzewanym zakażeniem COVID-19 leczonych NLPZ.

W najnowszych wytycznych dotyczących leczenia COVID-19 z dnia 14 marca 2020 roku Ministerstwo podkreśliło, że „w leczeniu gorączki lub bólu związanego z COVID-19 lub jakiejkolwiek innej choroby wirusowej układu oddechowego powinno się używać paracetamolu”, w dawce nie przekraczającej 60 miligramów (mg) na kilogram masy ciała dziennie lub wynoszącej maksymalnie 3 gramy dziennie.

Podczas gdy niektóre główne serwisy informacyjne odrzucają zalecenie, aby unikać ibuprofenu jako bezpodstawną „internetową plotkę”, która nie ma podstaw naukowych, wydaje się niemądre, aby ją odrzucać.

Przede wszystkim, jeśli francuskie władze służby zdrowia twierdzą, że podawanie NLPZ zakażonym pacjentom ma niekorzystne skutki, być może powinniśmy ich posłuchać? W końcu badania kliniczne wymagają czasu, dlatego warto zwrócić uwagę na niepotwierdzone odkrycia w tej dziedzinie, przynajmniej do czasu, gdy uzyskamy wyniki badań.

Podobnie jak ja, Brytyjska Narodowa Służba Zdrowia wydaje się skłonna być bardziej ostrożna. W tweecie z 18 marca 2020 roku NHS stwierdziło, że: „Nie ma mocnych dowodów na to, że ibuprofen może pogorszyć infekcję wywołaną przez koronawirusa. Ale dopóki nie uzyskamy większej ilości informacji, lepiej przyjmować paracetamol w celu leczenia objawów koronawirusa, chyba że lekarz stwierdzi, że paracetamol nie jest odpowiedni dla danej osoby”.

W powyższym filmie MedCram, dr Roger Seheult omawia niektóre zalety i wady NLPZ. Na przykład, chociaż wykazano, że NLPZ hamują replikację wirusów, co jest dobre, hamują również produkcję przeciwciał, co jest złe, gdy walczysz z wysoce zjadliwym wirusem. Omawia również ważne dane sugerujące, że reklama i powszechne stosowanie dużych dawek aspiryny podczas pandemii grypy w 1918 roku zbiegło się z gwałtownym wzrostem liczby zgonów w październiku 1918 roku.

Jaki wpływ na COVID-19 mają choroby współistniejące?

Innym źródłem, które wzbogaciło debatę, jest list pt. „Czy pacjenci z nadciśnieniem i cukrzycą mają większe ryzyko zakażenia COVID-19?” – opublikowany w The Lancet Respiratory Diseases 11 marca 2020 roku.

W liście wskazano, że najbardziej rozpowszechnionymi chorobami współistniejącymi wśród pacjentów z ciężkim zakażeniem COVID-19 i pacjentów, którzy zmarli z powodu zakażenia, są wysokie ciśnienie krwi, cukrzyca typu 2, choroba niedokrwienna serca i choroba naczyń mózgowych.

Wspólną cechą wszystkich tych stanów jest to, że wszystkie są często leczone inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) – leki rozluźniające i rozszerzające naczynia krwionośne. Niestety, żadne z trzech badań, w których analizowano choroby współistniejące w przypadkach COVID-19, nie zawierało danych na temat leczenia farmakologicznego pacjentów, u których istniały wyżej wymienione choroby współistniejące.

Mówiąc o chorobach współistniejących, raport włoskiego Instituto Superiore Di Sanita z 17 marca 2020 roku wskazuje, że ponad 99% osób, które zmarły z powodu COVID-19 we Włoszech, miało inne schorzenia. Nie powinno to nas dziwić, biorąc pod uwagę, że większość zgonów wystąpiła u osób w wieku powyżej 80 lat.

Średni wiek osób zakażonych we Włoszech wynosi 63 lata. Około połowa zmarłych miała co najmniej trzy choroby współistniejące, podczas gdy druga połowa miała jedną lub dwie. Spośród zgłoszonych 2 003 zgonów tylko trzy nie miały wcześniejszej historii medycznej.

Proponowany mechanizm działania

Co zatem mają wspólnego inhibitory ACE z COVID-19? Problemem, według autorów listu opublikowanego w Lancet, jest to, że inhibitory ACE zwiększają ekspresję ACE2, a COVID-19 infekuje komórki gospodarza poprzez wiązanie z receptorami ACE2 znajdującymi się na komórkach nabłonkowych w płucach, jelitach, nerkach i naczyniach krwionośnych.

Jako takie, inhibitory ACE mogą potencjalnie zwiększyć ryzyko infekcji COVID-19 i ryzyko powikłań. Ibuprofen również może zwiększać poziom ACE2 – zauważają autorzy – dlatego zalecenie, aby unikać ibuprofenu, jeśli masz objawy COVID-19, może nie być takim złym pomysłem.

Ważne jest to, że ibuprofen źle oddziałuje z lekami hamującymi ACE, dlatego pacjenci przyjmujący inhibitory ACE zwykle powinni zamiast tego przyjmować acetaminofen (paracetamol), aby uniknąć poważnych problemów z nerkami.

Według autorów listu opublikowanego w The Lancet, Lei Fanga, Michaela Rotha (Pulmonary Cell Research and Pneumology, Szpital Uniwersytecki wBazylei, Szwajcaria) i Georgea Karakiulakis (Wydział Farmakologii, Szkoła Medyczna na Uniwersytecie Arystotelesa w Salonikach w Grecji):

„Ludzkie patogenne koronawirusy (koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej [SARS-CoV] i SARS-CoV-2) wiążą się z komórkami docelowymi przez enzym konwertujący angiotensynę 2 (ACE2)…

Ekspresja ACE2 jest znacznie zwiększona u pacjentów z cukrzycą typu 1 lub typu 2, którzy są leczeni inhibitorami ACE i blokerami receptora angiotensyny II typu I (ARB).

Nadciśnienie również leczy się inhibitorami ACE i ARB, co powoduje zwiększenie regulacji ACE2. ACE2 można również zwiększyć przez tiazolidynodiony i ibuprofen.

Dane te sugerują, że ekspresja ACE2 wzrasta w cukrzycy, a leczenie inhibitorami ACE i ARB zwiększa ekspresję ACE2. W konsekwencji zwiększona ekspresja ACE2 ułatwia infekcję COVID-19.

Dlatego wysuwamy hipotezę, że leczenie cukrzycy i nadciśnienia lekami stymulującymi ACE2 zwiększa ryzyko rozwoju ciężkiej i śmiertelnej postaci COVID-19…

Kolejnym aspektem, który należy zbadać, jest genetyczna predyspozycja do zwiększonego ryzyka zakażenia SARS-CoV-2, co może być spowodowane polimorfizmami ACE2 powiązanymi z cukrzycą, udarem mózgu i nadciśnieniem…”

Gorączka jest ważną częścią obrony immunologicznej

Istnieje również zupełnie inny powód, dla którego należy unikać NLPZ – a także innych leków przeciwgorączkowych (leków zmniejszających gorączkę) – gdy występuje gorączka, i to ma związek z faktem, że gorączka jest częścią odporności organizmu – w ten sposób organizm zabija patogeny.

Jest to jeden z powodów, dla których zdecydowanie zachęcam do korzystania z sauny, ponieważ regularne podwyższanie temperatury ciała pomaga zapobiegać infekcjom.

Wzrost wewnętrznej temperatury ciała pozwala białym krwinkom bardziej efektywnie identyfikować i zabijać komórki zainfekowane wirusem. Przyjmowanie dostępnego bez recepty środka zmniejszającego gorączkę zakłóci ten kluczowy proces i może potencjalnie przedłużyć infekcję, powodując więcej szkód w tym procesie.

Wielu naukowców przyjrzało się temu zagadnieniu, dochodząc do wniosku, że leczenie gorączki może przedłużyć i zaostrzyć chorobę. Lepszą alternatywą – pod warunkiem, że temperatura nie wzrośnie niebezpiecznie – jest pozostanie w łóżku, picie dużej ilości płynów i po prostu „wypocenie się”. Jak zauważono w dokumencie opublikowanym w American Academy of Pediatrics pt. „Fever and Antipyretic Use in Children”:

„Wielu rodziców stosuje leki przeciwgorączkowe, nawet gdy występuje minimalna gorączka lub w stanie podgorączkowym, ponieważ myślą, że dziecko musi utrzymywać „normalną" temperaturę ciała przez cały czas. Gorączka nie jest jednak pierwotną chorobą, ale jest mechanizmem fizjologicznym, który ma korzystny wpływ na zwalczanie infekcji.

Nie ma dowodów na to, że sama gorączka pogarsza przebieg choroby lub powoduje długotrwałe powikłania neurologiczne. Dlatego głównym celem leczenia przeciwgorączkowego dziecka powinna być poprawa jego ogólnego komfortu, a nie skupienie się na normalizacji temperatury ciała”.

Gorączka obniża śmiertelność

W randomizowanym, kontrolowanym badaniu opublikowanym w 2005 roku stwierdzono, że w grupie krytycznie chorych pacjentów otrzymujących acetaminofen (paracetamol) i ochładzanych okładami, gdy ich gorączka przekroczyła 38,5 stopnia C (101,3 stopnia F), infekcja była dłuższa a śmiertelność wyższa niż w grupie osób, które nie były leczone do czasu, gdy gorączka osiągnęła 40 stopni C (104 stopni F). Według autorów badania:

„Czterdziestu czterech pacjentów przydzielono losowo do grupy agresywnie leczonej, a 38 pacjentów przydzielono losowo do grupy leczonej łagodnie… W grupie leczonej agresywnie odnotowano 131 zakażeń, natomiast w grupie leczonej łagodnie 85 zakażeń.

Liczba zgonów wyniosła 8 w grupie leczonej agresywnie i 1 w grupie leczonej łagodnie. Badanie zostało przerwane po analizie danych wstępnych ze względu na różnicę umieralności oraz związane z tym kwestie odstąpienia od zgody i zalecenia dotyczące minimalnego ryzyka. Wnioski: agresywne leczenie gorączki u krytycznie chorych pacjentów może prowadzić do wyższej śmiertelności”.

Oto kolejny cytat z artykułu pt. „Fever: Beneficial and Detrimental Effects of Antipyretics,” opublikowanego w 2002 roku w Current Opinion in Infectious Diseases:

„Dane sugerują, że gorączka ma korzystny wpływ na wynik wielu, choć nie wszystkich, infekcji.

Na przykład, w badaniu pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc wykazano, że osoby z temperaturami powyżej 37,8 stopni C i liczbą leukocytów powyżej 10 000 komórek/mm miały 4% śmiertelność w porównaniu z 29% śmiertelnością wśród pacjentów bez gorączki i leukocytozy.

Lepsze przeżycie wykazano również u pacjentów z gorączką z bakteriemią wywołaną przez Escherichia coli i posocznicą wywołaną przez Pseudomonas aeruginosa w porównaniu z pacjentami bez gorączki… Liczne badania na zwierzętach wykazały odwrotną korelację między śmiertelnością a temperaturą podczas poważnego zakażenia.

W jednym z takich eksperymentów wskaźnik przeżycia wzrósł z 0% do 50% u myszy z zapaleniem otrzewnej wywołanej przez Klebsiella pneumoniae, gdy ich temperatury zostały sztucznie podwyższone z normalnych do gorączkowych”.

Białka szoku termicznego chronią przed wstrząsem septycznym

Poziom białek szoku cieplnego rośnie podczas korzystania z sauny.

Gdy temperatura ciała zostanie podwyższona – czy to z powodu gorączki, czy z siedzenia w saunie – białka szoku cieplnego są aktywowane, co hamuje replikację wirusa.

Białka szoku cieplnego chronią również przed uszkodzeniem oksydacyjnym występującym w sepsie.

Biorąc pod uwagę, że COVID-19 jest infekcją wirusową, która w ciężkich przypadkach może wywołać burzę cytokin – to samo dzieje się w sepsie – rozsądne wydaje się zachowanie ostrożności przy stosowaniu ibuprofenu w celu obniżenia gorączki związanej z COVID-19.