Respiratory mogą zwiększać ryzyko śmierci z powodu COVID-19

(FILM W WERSJI ANGIELSKIEJ)
lekarz

W skrócie

  • Pacjenci z COVID-19 podłączeni pod respiratory mają zwiększone ryzyko śmierci. Może się okazać, że respiratory są nieodpowiednie dla większości pacjentów
  • Lekarze z UChicago Medicine zgłaszają „naprawdę niezwykłe” wyniki leczenia przy użyciu kaniuli nosowych z wysokim przepływem gazów (HFNC) zamiast respiratorów. Spośród 24 pacjentów z COVID-19 cierpiących na niewydolność oddechową tylko jeden wymagał intubacji po 10 dniach stosowania HFNC
  • Bardziej skomplikowaną strategią leczenia, która okazuje się obiecująca, jest pozaustrojowe utlenowanie krwi (ECMO), w którym krew pacjenta zostaje natleniana na zewnątrz ciała przed ponownym wpompowaniem do krwioobiegu. ECMO jest zalecane dla stosunkowo młodych pacjentów z niewielką liczbą chorób współistniejących, którzy nie reagują na leczenie respiratorem
  • Chińscy lekarze zgłaszają „obiecujące wyniki” leczenia HBOT pięciu pacjentów z COVID-19, a NYU Langone Health rekrutuje obecnie pacjentów z COVID-19 do badania porównującego HBOT ze standardową opieką
Rozmiar tekstu:

Według dr. Mercoli

W ostatnich tygodniach kilku lekarzy i autorów opublikowanych artykułów zauważyło, że pacjenci z COVID-19, którzy są umieszczani pod respiratorami, mają zwiększone ryzyko śmierci. 9 kwietnia 2020 roku w Business Insider napisano, że 80% pacjentów z COVID-19 w Nowym Jorku, którzy są umieszczani pod respiratorami, umiera, co powoduje, że niektórzy lekarze kwestionują ich stosowanie.

Według The Associated Press „podobne raporty pojawiły się w Chinach i Wielkiej Brytanii. Brytyjski raport podaje liczbę 66%. Bardzo małe badanie przeprowadzone w Wuhan… wykazało, że zmarło 86% pacjentów leczonych z wykorzystaniem respiratora”.

Tlen jest potrzebny, ale mechanicznie wspomagana wentylacja może być niewskazana

Dr Cameron Kyle-Sidell zauważył, że objawy pacjentów mają więcej wspólnego z chorobą wysokościową niż z zapaleniem płuc. Podobnie w niedawno opublikowanym artykule, dr. Luciano Gattinone i Johna Marini opisują dwa różne typy prezentacji COVID-19, które nazywają typem L i typem H.

Chociaż jeden wymaga wspomaganej wentylacji, drugi już nie. Dr Roger Seheult omawia ten artykuł, a także porównanie COVID-19 z wysokościowym obrzękiem płuc (HAPE).

W końcowej analizie może się okazać, że respiratory są nieodpowiednie dla większości pacjentów, a lekarze UChicago Medicine podają „naprawdę niezwykłe” wyniki leczenia przy użyciu kaniul nosowych z dużym przepływem gazów zamiast respiratorów. Jak zauważono w komunikacie prasowym:

„Kaniule nosowe z wysokim przepływem gazu (HFNC) są nieinwazyjnymi rurkami wkładanymi do nosa, które znajdują się poniżej nozdrzy i wydmuchują duże ilości ciepłego, nawilżonego tlenu do nosa i płuc.

Zespół pogotowia ratunkowego UChicago Medicine zastosował HFNC zamiast respiratora u 24 pacjentów z COVID-19, którzy cierpieli na niewydolność oddechową. Wszyscy pacjenci radzili sobie wyjątkowo dobrze i tylko jeden z nich wymagał intubacji po 10 dniach…

HFNC często łączy się z odpowiednim pozycjonowaniem, czyli techniką polegającą na tym, że pacjenci leżą na brzuchach, co pomaga w oddychaniu. Pomogło to lekarzom UChicago Medicine uniknąć dziesiątek intubacji i zmniejszyło ryzyko złych wyników leczenia u pacjentów z COVID-19 – powiedział Thomas Spiegel, MD, dyrektor medyczny oddziału ratunkowego UChicago Medicine.

„Połączenie odpowiedniej pozycji z kaniulami nosowymi o wysokim przepływie gazów spowodowało wzrost poziomu tlenu u pacjentów z około 40% do 80% i 90%, więc uzyskany wynik był wspaniały” – powiedział Spiegel…

„Unikanie intubacji jest kluczowe” – stwierdził Spiegel. „Większość naszych kolegów w mieście tego nie robi, ale na pewno chciałbym, aby inne oddziały przyjrzały się dokładnie tej technice”.

Pozaustrojowe utlenowanie krwi

Kolejna mniej dostępna i bardziej skomplikowana strategia leczenia, która wydaje się obiecująca, to pozaustrojowe utlenowanie krwi (ECMO). System obejmuje złożony obwód rurek, filtrów i pomp, które utleniają krew pacjenta i usuwają produkty odpadowe na zewnątrz ciała przed ponownym wpompowaniem krwi z powrotem do krwioobiegu.

Wskazówki dotyczące stosowania ECMO w leczeniu COVID-19 opublikowano 30 marca 2020 roku w czasopiśmie ASAIO. Zasadniczo zaleca się stosowanie ECMO u stosunkowo młodych pacjentów z niewielką liczbą chorób współistniejących, którzy nie reagują na leczenie z użyciem respiratora. Według komunikatu prasowego Uniwersytetu Michigan z 24 kwietnia 2020 roku:

„Od 21 kwietnia… ponad 470 pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem COVID-19 było leczonych w ośrodkach z wykorzystaniem ECMO, które dzielą się swoimi danymi. Większość stanowili mężczyźni w wieku 40 i 50 lat. Prawie połowa miała otyłość, a jedna piąta miała cukrzycę.

Większość osób z COVID-19, u których zastosowano ECMO, nadal jest poddawanych leczeniu. Powrót do zdrowia w stopniu wystarczającym, aby pacjent mógł samodzielnie funkcjonować, może zająć wiele tygodni. W każdym momencie pacjenci muszą być pod opieką zespołów przeszkolonych pielęgniarek, terapeutów, techników i lekarzy…

Pacjenci muszą zostać poddani ocenie przez ośrodek ECMO i przeniesieni tam, zanim ich stan nadmiernie się pogorszy. Nie powinni być pod respiratorem dłużej niż siedem dni przed rozpoczęciem ECMO, co oznacza, że należy rozważyć ECMO wkrótce po podjęciu decyzji o intubacji.

„Pomimo znacznych zasobów potrzebnych do opieki nad pacjentami w ośrodkach ECMO, uważamy, że jest to odpowiednia strategia dla wybranych pacjentów, którzy w przeciwnym razie są narażeni na bezpośrednie ryzyko śmierci” – powiedział dr Jonathan Haft, dyrektor medyczny programu ECMO U-M”.

Hiperbaryczna terapia tlenowa

Niestety w konwencjonalnym podejściu brakuje hiperbarycznej terapii tlenowej (HBOT), która moim zdaniem może być doskonałą metodą leczenia. Jak zauważył dr Andrew Saul, redaktor naczelny Orthomolecular Medicine News Service:

„Rozwiązaniem jest udostępnienie takiej ilości tlenu, która odpowiada wadze pacjenta. Musimy pamiętać, że nasze ciało jest wyjątkowo dobre w przyjmowaniu tlenu, inaczej nie byłoby nas tutaj. A nasze płuca mają ogromną ilość chłonnej przestrzeni. To ich zadanie. To niezwykły system, który mamy.

Tlen przechodzi do krwi w wyniku dyfuzji. Nie jest tam wpychany; organizm go zasysa, ponieważ jeśli jest więcej tlenu na zewnątrz niż w organizmie, to po prostu przechodzi (dyfunduje). Wszystko, czego potrzeba, to dużo chłonnej powierzchni. Gdyby rozłożyło się wszystkie małe pęcherzyki płucne, otrzymalibyśmy ogromny obszar…

Pierwszym krokiem jest dostarczanie tlenu i sprawdzenie, czy organizm go pobierze. Można to zrobić zapobiegawczo poprzez ćwiczenia, spacer i zabawę na świeżym powietrzu…

Warto to zrobić, jeśli pacjent potrzebuje więcej tlenu. Pomysł, że należy wcisnąć ten tlen do płuc, jest, moim zdaniem, trochę nietrafiony…

[Pęcherzyki płucne] to bardzo małe woreczki. Otacza je jedna z najcieńszych błon, jakie istnieją. Spójrz na nie pod mikroskopem. Są bardzo delikatne. Zatem ostatnią rzeczą, do jakiej należy dopuścić, jest ich uszkodzenie”.

Mechanicznie wspomagana wentylacja może z łatwością uszkodzić płuca, ponieważ siłą wpycha powietrze do płuc. Z drugiej strony podczas HBOT pacjent wdycha powietrze lub tlen w komorze ciśnieniowej, co pozwala ciału wchłonąć wyższy procent tlenu.

W tym przypadku nie dochodzi do siłowego wpychania powietrza do płuc. HBOT poprawia również funkcję mitochondriów, pomaga w detoksykacji, hamuje i kontroluje stany zapalne oraz optymalizuje wrodzone zdolności lecznicze organizmu.

Badania kliniczne z wykorzystaniem HBOT u pacjentów z COVID-19

Możemy jednak w końcu dowiedzieć się więcej na ten temat, ponieważ NYU Langone Health rekrutuje obecnie pacjentów z COVID-19 do badań z użyciem HBOT. Badanie zostało opublikowane 2 kwietnia 2020 roku na stronie ClinicalTrials.gov:

„Jest to jednoośrodkowe pilotażowe prospektywne badanie kohortowe mające na celu ocenę bezpieczeństwa i skuteczności tlenoterapii hiperbarycznej (HBOT) jako urządzenia do leczenia pacjentów z nowym koronawirusem COVID-19…

Pacjent otrzyma 90 minut tlenu w komorze hiperbarycznej przy ATA 2,0 z lub bez przerw. Po zakończeniu leczenia pacjent powróci na oddział medyczny i będzie kontynuował wszystkie standardowe zabiegi…

Po części interwencyjnej tego badania zostanie przeprowadzone porównanie wyników pacjentów interwencyjnych z pacjentami otrzymującymi standardową opiekę”.

Chińscy lekarze również zgłaszają „obiecujące wyniki” leczenia pięciu pacjentów z COVID-19 za pomocą HBOT. Dwóch pacjentów było w stanie krytycznym, a pięciu w poważnym. Według International Hyperbarics Association:

„Hiperbaryczna terapia tlenowa została dodana do obecnych kompleksowych zabiegów przeprowadzanych w szpitalu dla pacjentów z COVID-19, w dawce 90-120 minut przy ciśnieniu 1,4 do 1 fi.ATA.

Wyniki były bardzo zachęcające, ponieważ tych pięciu pacjentów uzyskało znaczące korzyści terapeutyczne, w tym szybkie złagodzenie objawów po pierwszej sesji.

Uzasadnieniem dodania tej procedury jest pomoc w zwalczaniu postępującej hipoksemii (niskiego poziomu tlenu we krwi), którą może powodować COVID-19. Hiperbaryczna terapia tlenowa ma zdolność wprowadzania znacznej ilości dodatkowego tlenu do krwioobiegu…”

Szpitale są głównymi miejscami transmisji SARS-CoV-2

Dr John Ioannidis omawia wyniki trzech wstępnych badań. Co ważne, zauważa, że zakażenia szpitalne – zakażenia występujące w szpitalach – wydają się być częściową przyczyną podwyższonego wskaźnika śmiertelności COVID-19 na niektórych obszarach, takich jak Włochy, Hiszpania i obszar metropolitalny Nowego Jorku.

Wspólnym mianownikiem między tymi obszarami jest ogromna liczba personelu szpitalnego, który jest zarażony SARS-CoV-2 i rozprzestrzenia go wśród pacjentów, którzy już mają upośledzoną odporność.

„Szpitale to najgorsze miejsce do walki z COVID-19” – powiedział. „Powinniśmy zrobić wszystko, co w naszej mocy, aby trzymać ludzi z dala od szpitali, jeśli mieli objawy COVID-19, chyba że te objawy były naprawdę poważne”.

W gruncie rzeczy, ponieważ tak wielu ludzi niepotrzebnie jedzie do szpitala ze strachu, powoduje to wzrost rozprzestrzeniania się wirusa. Wielu chorych mogło być po prostu leczonych w domu.

Odkrycia te podkreślają potrzebę wprowadzenia bardzo rygorystycznych środków kontroli zakażeń w szpitalach, aby uniknąć przeniesienia z bezobjawowego personelu na pacjentów. Podkreślają również potrzebę dokładniejszej oceny zapotrzebowania na opiekę medyczną.

Ioannidis podkreśla, że osoby doświadczające łagodnych do umiarkowanych objawów COVID-19 nie powinny przychodzić do szpitala, ponieważ po prostu zwiększają ryzyko przeniesienia zakaźnego wirusa na personel i innych bardziej wrażliwych pacjentów.

Przytacza również dane pokazujące, że ryzyko śmierci z powodu COVID-19 wśród personelu medycznego wynosi około 0,3%, co jest znacznie niższą wartością niż 3,5% pierwotnie cytowane przez Światową Organizację Zdrowia. Ujawnia również, że te i inne dane wskazują, że wskaźnik śmiertelności z powodu COVID-19 jest bardzo zbliżony do wskaźnika grypy sezonowej.

To, jak mówi, jest dobra wiadomość dla personelu szpitala, który pracował w bardzo niepokojących warunkach, często bojąc się o swoje życie. Jak się okazuje, takie obawy wydają się przesadzone i nieuzasadnione.

Sepsa jest powszechnym powikłaniem u pacjentów z COVID-19

Chociaż leczenie łagodnych do umiarkowanych objawów w domu może być wskazane, ważne jest, aby zachować czujność wobec oznak sepsy. Jeśli objawy COVID-19 nasilą się i pojawią się objawy posocznicy, konieczna jest natychmiastowa opieka medyczna.

Jeśli posocznica nie zostanie szybko zdiagnozowana i leczona, może w krótkim czasie spowodować niewydolność wielonarządową i doprowadzić do śmierci. Sepsa jest odpowiedzialna za 20% zgonów na całym świecie każdego roku, a burza cytokin związana z sepsą wydaje się głównym sposobem, w jaki COVID-19 powoduje śmierć u osób z obniżoną odpornością i/lub osób starszych.

Według artykułu z 11 marca 2020 roku opublikowanego w The Lancet, 59% spośród 191 chińskich pacjentów z COVID-19 rozwinęło sepsę; sepsa była obecna u 100% zmarłych. Było to najczęściej obserwowane powikłanie; na kolejnych miejscach były: niewydolność oddechowa, ARDS i niewydolność serca.