Leżenie twarzą w dół w leczeniu pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)

(FILM W WERSJI ANGIELSKIEJ)
kobieta

W skrócie

  • Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) jest chorobą płuc, która powoduje niski poziom tlenu we krwi i gromadzenie się płynu w płucach; jest to częste powikłanie w ciężkim przebiegu COVID-19
  • Leżenie na brzuchu (twarzą w dół) może być prostym sposobem na poprawę wyników pacjentów z ARDS
  • Wczesne zastosowanie tej pozycji obniżyło śmiertelność u osób z ciężkim ARDS
  • Dotlenienie jest znacznie lepsze u pacjentów w pozycji na brzuchu w porównaniu do pozycji na plecach (twarzą do góry), a leżenie na brzuchu może również zapobiegać uszkodzeniu płuc wywołanemu przez respirator
  • Coraz więcej badań sugeruje, że leżenie na brzuchu, twarzą w dół, powinno być stosowane „systematycznie” we wczesnym postępowaniu z ciężkim ARDS, a nie zastrzeżone jako „manewr ratunkowy lub wysiłek ostatniej szansy”
  • Możesz wypróbować leżenie na brzuchu w domu, jeśli masz kaszel lub duszność
Rozmiar tekstu:

Według dr. Mercoli

Leżenie na brzuchu (twarzą w dół) może być prostym sposobem na poprawę wyników pacjentów z poważnymi zaburzeniami oddechowymi. Temat ten został ponownie uwzględniony podczas pandemii COVID-19, ponieważ inwazyjna wspomagana wentylacja jest zwykle stosowana u pacjentów będących w pozycji leżącej na plecach (twarzą do góry).

Według badania z lutego 2020 roku opublikowanego w The Lancet Respiratory Medicine, „Wspomagana wentylacja to główne leczenie krytycznie chorych pacjentów” zakażonych nowym koronawirusem 2019 (COVID-19). Jednak raporty sugerują, że wielu pacjentów z COVID-19 stosujących respiratory tego nie robi.

W badaniu opublikowanym w JAMA, które objęło 5700 pacjentów z COVID-19 z rejonu Nowego Jorku hospitalizowanych w okresie między 1 marca a 4 kwietnia 2020 roku, śmiertelność wśród osób, które otrzymały mechanicznie wspomaganą wentylację, wynosiła od 76,4% do 97,2%, w zależności od wieku. Istnieje wiele powodów, dla których osoby stosujące respiratory mają wysokie ryzyko zgonu, w tym cięższy przebieg choroby.

Jednak biorąc pod uwagę słabe wyniki, niektórzy lekarze starają się obecnie powstrzymywać od stosowania respiratorów, stosując alternatywne środki, w tym leżenie na brzuchu (twarzą w dół), aby umożliwić lepsze napowietrzanie płuc.

Możliwe jest również, że wentylacja w pozycji na brzuchu może pomóc pacjentom, którzy nie reagują na konwencjonalną wentylację w pozycji leżącej, a także zmniejszyć śmiertelność u osób z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).

Wentylacja w pozycji na brzuchu obniża śmiertelność wśród osób z ARDS

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) jest chorobą płuc, która powoduje niski poziom tlenu we krwi i gromadzenie się płynu w płucach. Gdy płyn gromadzi się w płucach, a środek powierzchniowo czynny, który pomaga płucom w pełni się rozszerzyć, rozpada się, płuca nie są w stanie prawidłowo wypełnić się powietrzem. Osoba z ARDS będzie miała duszność, która może spowodować niski poziom tlenu we krwi, przyśpieszenie oddechu i szmery w płucach podczas oddychania.

ARDS jest częstym powikłaniem wśród poważnie chorych pacjentów z COVID-19. Jedno z badań wykazało, że 100% pacjentów z COVID-19, którzy zmarli, miało ARDS.

Badanie opublikowane w 2013 roku w The New England Journal of Medicine wykazało, że wczesne zastosowanie wentylacji w pozycji na brzuchu może poprawić wyniki pacjentów z ciężkim ARDS. Podczas badania, 466 pacjentów z ciężkim ARDS przydzielono losowo do dwóch grup: sesji leżenia na brzuchu przez co najmniej 16 godzin lub do pozostania w pozycji leżącej na plecach.

Po 28 dniach zmarło 32,8% pacjentów w grupie leżącej na plecach, w porównaniu do 16% w grupie leżącej na brzuchu. Po 90 dniach w grupie pacjentów leżących na plecach śmiertelność wyniosła 41%, w porównaniu z 23,6% w grupie pacjentów leżących na brzuchu. Naukowcy stwierdzili: „U pacjentów z ciężkim ARDS wczesne stosowanie długich sesji leżenia na brzuchu znacznie zmniejszyło śmiertelność się po 28 i 90 dniach”.

Wcześniejsze badania nie tylko wykazały, że dotlenienie jest znacznie lepsze u pacjentów leżących w na brzuchu w porównaniu do pacjentów leżących na plecach, ale leżenie na brzuchu może również zapobiegać uszkodzeniu płuc wywołanemu przez respirator.

Dlaczego leżenie na brzuchu jest korzystne dla pacjentów z ARDS

Jonathan Downham, specjalista w zakresie opieki krytycznej w Wielkiej Brytanii, wyjaśnia, dlaczego leżenie na brzuchu może być tak korzystne dla osób z ARDS. Na prostym przykładzie gąbki wypełnionej płynem pokazuje, jak zmienia się kierunek drenażu w zależności od położenia gąbki.

W ARDS uszkodzone są pęcherzyki płucne. Płyn wycieka przez uszkodzone ściany pęcherzyków i gromadzi się w płucach. Płyn w płucach zwiększa ich wagę, co następnie powoduje wyciskanie gazu z regionów zależnych. Jeśli gąbka reprezentuje płuco wypełnione płynem, u pacjenta leżącego na plecach regiony zależne znajdują się z tyłu płuca.

Chociaż płyn w płucach pacjenta z ARDS jest bardziej równomiernie rozprowadzany, niż sugeruje model gąbki, pomaga to pokazać, w jaki sposób zwiększona masa płuc wyciska gaz z obszarów zależnych od grawitacji i dlaczego gęstość płuc zmienia się podczas przemieszczania się z leżenia na plecach do leżenia na brzuchu.

Według Downhama zmiana ta może nastąpić w ciągu kilku minut po zmianie pozycji przez pacjenta. W grę wchodzą również różnice w kształcie płuc i klatki piersiowej. Płuca są zwykle stożkowe, strona zależna stanowi podstawę, a strona niezależna stanowi wierzchołek. W pozycji leżącej na plecach, płuco jest w tej konfiguracji.

Ściana klatki piersiowej ma jednak kształt cylindryczny i z powodu tej różnicy płuco musi rozszerzyć swoje górne obszary bardziej niż dolne regiony, co prowadzi do większego rozszerzenia niezależnych pęcherzyków i mniejszego rozszerzenia zależnych pęcherzyków.

Downham pokazuje następnie, że gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej na brzuchu, ciężar staje się znacznie bardziej równomiernie rozłożony, co umożliwia lepszą wentylację.

Reasumując, podczas leżenia na plecach siły grawitacyjne, zwiększone ciśnienie z płynu płucnego i problemy z dopasowaniem kształtu – wszystkie działają razem, co ma szkodliwy wpływ na zależne pęcherzyki. Pacjent leżący na brzuchu mniej odczuwa te skutki. W przypadku leżenia na brzuchu występują również inne korzyści, w tym:

  • Usunięcie części ciężaru serca z płuca zależnego
  • Szybka, znacząca i trwała poprawa natlenienia u pacjenta z ARDS z niewydolnością serca
  • Usunięcie części ciężaru treści brzusznej z lepiej wentylowanej tylnej części płuca

Leżenie na brzuchu może również pomóc w naprężeniu i obciążeniu płuc, przy czym naprężenie odnosi się do napięcia we włóknistym szkielecie, gdy przyłożona jest siła dystansująca, a obciążenie jest wzrostem objętości spowodowanym przez przyłożoną siłę w stosunku do objętości spoczynkowej płuc. Zmniejsza również stan zapalny płuc u pacjentów z ARDS i może zmniejszyć nasilenie i zakres obrażeń płuc spowodowane mechanicznie wspomaganą wentylacją.

Wczesne zastosowanie leżenia na brzuchu

Coraz więcej badań sugeruje, że leżenie na brzuchu powinno być stosowane „systematycznie” na wczesnym etapie u pacjentów z ciężkim ARDS, a nie zastrzeżone jako „manewr ratunkowy lub wysiłek ostatniej szansy”. Jak zauważono w przeglądzie opartym na patofizjologii opublikowanym w czasopiśmie World Journal of Critical Care Medicine:

„Obecne dowody zdecydowanie potwierdzają, że leżenie na brzuchu ma korzystny wpływ na wymianę gazową, mechanikę oddechową, ochronę płuc i hemodynamikę, ponieważ redystrybuuje ciśnienie płucne, napięcie w płucach i rozładowuje prawą komorę.”

Badacze zasugerowali, że leżenie na brzuchu wydaje się korzystne w większości przypadków ARDS: „wczesne stosowanie długiego leżenia na brzuchu w połączeniu ze strategiami ochronnymi płuc znacznie zmniejszało śmiertelność”. W celu uzyskania najlepszych wyników, inni naukowcy zasugerowali, że sesje wentylacyjne podczas których pacjent leży na brzuchu powinny trwać od 12 do 18 godzin na sesję i należy je rozpocząć wcześnie, w ciągu 36 godzin od postawienia diagnozy.

Małe badanie przeprowadzone w Wuhan, Chiny, które objęło pacjentów z ciężkim ARDS spowodowanym przez COVID-19, którzy wymagali mechanicznie wspomaganej wentylacji, również wykazało, że leżenie na brzuchu przez 24 godziny było lepsze dla płuc. Niestety, pomimo wielu potencjalnych korzyści, leżenie na brzuchu pozostaje niewykorzystaną techniką. Jedno badanie sugerowało, że tylko 13,7% pacjentów z ARDS i 32,9% pacjentów z ciężkim ARDS zostało umieszczonych w pozycji na brzuchu.

Pozycja „awake proning” również jest korzystna

Wiele badań dotyczących leżenia na brzuchu u pacjentów z niewydolnością oddechową koncentrowało się na zastosowaniu tej pozycji podczas wspomaganej wentylacji. Jednak zaplanowano co najmniej jedno badanie w celu ustalenia czy zastosowanie leżenia na brzuchu u przytomnych, samodzielnie oddychających pacjentów z ARDS spowodowanym przez COVID-19 może poprawić wymianę gazów i zmniejszyć potrzebę inwazyjnej wspomaganej wentylacji.

Wcześniejsze badania sugerują również, że przytomni, samodzielnie oddychający pacjenci, którzy nie są zaintubowani, również mogą skorzystać z leżenia na brzuchu, co prowadzi do lepszego natlenienia. W innym badaniu, które dotyczyło opieki nad krytycznie chorymi pacjentami z COVID-19 z chińskiej prowincji Jiangsu, zalecono stosowanie leżenia na brzuchu podczas czuwania, co, jak zauważyli naukowcy „wykazało znaczący wpływ na poprawę natlenienia i niejednorodności płuc”.

Sugeruje się również, że zmiany fizjologiczne, które występują w pozycji leżącej na brzuchu, mogą być jeszcze bardziej korzystne u pacjentów spontanicznie oddychających niż u pacjentów zaintubowanych.

Badanie z 2003 roku wykazało, że leżenie na brzuchu doprowadziło do szybkiego wzrostu ciśnienia parcjalnego tlenu (PaO2), co jest miarą tego, jak dobrze tlen przemieszcza się z płuc do krwi, u pacjentów z niewydolnością oddechową. Wszyscy pacjenci biorący udział w badaniu uniknęli wspomaganej wentylacji.

W przypadku COVID-19 niektórzy eksperci sugerują, że wszyscy pacjenci, którzy nie śpią i są w stanie dostosować swoją pozycję, powinni korzystać z leżenia na brzuchu w sesjach trwających od dwóch do czterech godzin, dwa do czterech razy dziennie. Massachusetts General Hospital opublikował również protokół stosowania leżenia na brzuchu dla nieintubowanych pacjentów z COVID-19, który stwierdza:

„[…] Pacjenci przyjęci z hipoksemią powinni być zachęcani do przyjęcia pozycji leżącej (głową do góry), ponieważ leżenie na brzuchu można zastosować jako terapię ratunkową u pacjentów z rosnącym zapotrzebowaniem na tlen”.

Jak korzystać z leżenia na brzuchu w domu?

Niektóre szpitale wydały również instrukcje dotyczące samodzielnego stosowania leżenia na brzuchu – pozycja ta może być stosowana w domu przez osoby z kaszlem lub trudnościami w oddychaniu. Jeśli masz trudności z oddychaniem, powinieneś poszukać pomocy medycznej. Jednak w przypadku kaszlu lub łagodnej zadyszki możesz pozostać w domu. Wytyczne ze szpitala Elmurst zalecają, aby nie spędzać dużo czasu leżąc płasko na plecach.

Zamiast tego sugeruje się, że „leżenie na brzuchu i w różnych pozycjach pomoże ciału w dostarczeniu powietrza do wszystkich obszarów płuc”. Wytyczne zalecają zmianę pozycji co 30 minut, maksymalnie co dwie godziny, w tym:

  • Leżenie na brzuchu
  • Leżenie na prawym boku
  • Siedzenie
  • Leżenie na lewym boku

Jest to prosty sposób na złagodzenie trudności w oddychaniu w domu, a jeśli jesteś w szpitalu, również możesz go zastosować. Jeśli w szpitalu lekarze tego nie sugerują, zapytaj, czy leżenie na brzuchu może pomóc.

Aktywność fizyczna może obniżyć ryzyko śmierci z powodu COVID-19 i pomaga ukształtować układ odpornościowy

Oprócz spożywania zdrowej żywności (najlepiej ekologicznej) i wdrożenia ograniczonego czasowo jedzenia, aktywność fizyczna to podstawowa strategia zdrowotna, która wzmocni funkcje odpornościowe.

Według najnowszego badania opublikowanego 19 marca 2020 roku w Redox Biology, regularna aktywność fizyczna może pomóc w zapobieganiu zespołowi ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) – śmiertelnemu powikłaniu i głównej przyczynie śmierci wśród pacjentów z COVID-19.

W przeglądzie opublikowanym 8 lutego 2020 roku w czasopiśmie Nutrients, szczegółowo opisano, w jaki sposób aktywność fizyczna i dieta kształtują układ odpornościowy podczas starzenia się.

Podsumowując, aktywność fizyczna i dobrze zbilansowana dieta, to czynniki, które diametralnie wpływają na nasze zdrowie. Zacznij wprowadzać zdrowe zmiany w swoim życiu już od dziś!