Według dr. Mercoli
Respiratory mogą wyrządzić więcej szkody niż pożytku u znacznej liczby pacjentów z COVID-19, co jest zagadką dla lekarzy przywykłych do leczenia ciężkiej hipoksji – niskiego poziomu tlenu we krwi – za pomocą takich maszyn. W niektórych przypadkach, pacjenci z COVID-19 mają tak niski poziom tlenu, że uważa się go za „niewystarczający do życia”, ale pacjenci nie mają duszności ani trudności w oddychaniu.
Zjawisko to zostało nazwane cichą hipoksemią, w przypadku której pacjenci z COVID-19 mogą mieć poziom nasycenia krwi tlenem na poziomie nawet 50% - prawidłowe nasycenie krwi tlenem wynosi co najmniej 95%.
„Istnieje rozbieżność [między] tym, co widzimy na monitorze, a tym, jak wygląda pacjent przed nami” – powiedział w wywiadzie dla magazynu Science dr Reuben Strayer, lekarz medycyny ratunkowej w Maimonides Medical Center w Nowym Jorku.
Zazwyczaj, jeśli dana osoba ma niskie nasycenie tlenem, będzie leczona z użyciem wspomagania oddychania w postaci stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP), które jest często używane w leczeniu ciężkiego bezdechu sennego. Urządzenia CPAP regulują ciśnienie i poziom tlenu docierającego do płuc, wykorzystując łagodne ciśnienie powietrza pozwalające utrzymać drożność dróg oddechowych.
Można również zastosować wentylację z dwupoziomowym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (BiPAP) – inne nieinwazyjne urządzenie do dostarczania sprężonego powietrza do dróg oddechowych. Jeśli nasycenie tlenem nie wzrasta lub w przypadku zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) – choroby płuc, która jest powszechna w ciężkich przypadkach COVID-19 i powoduje niski poziom tlenu we krwi oraz gromadzenie się płynu w płucach – często zaleca się zastosowanie wentylacji mechanicznej.
Jednak badania pokazują, że pacjenci z COVID-19 umieszczeni pod respiratorem często nie przeżywają. Wiodący eksperci sugerują, że stosowanie tych maszyn jest nadużywane, a pacjenci mogą radzić sobie lepiej przy zastosowaniu mniej inwazyjnych metod leczenia.
Ponad 50% pacjentów z COVID-19 umieszczanych pod respiratorem umiera
Według badania opublikowanego w lutym 2020 roku w The Lancet Respiratory Medicine, „wspomagana wentylacja to główne leczenie wspomagające u krytycznie chorych pacjentów” zakażonych nowym koronawirusem 2019 (COVID-19). Jednak szybko okazało się, że stan pacjentów z COVID-19 umieszczanych pod respiratorem nie poprawia się, a wskaźnik śmiertelności w tej grupie wynosi ponad 50%.
Niemniej jednak praktyka ta jest szeroko rozpowszechniona. W przypadku 1300 krytycznie chorych pacjentów przyjętych na oddziały intensywnej terapii (OIOM) w Lombardii we Włoszech, u 88% zastosowano inwazyjną wentylację, ale śmiertelność w tej grupie nadal wynosiła 26%.
Ponadto w badaniu opublikowanym w JAMA, które obejmowało 5700 pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 w rejonie Nowego Jorku w okresie od 1 marca do 4 kwietnia 2020 roku, wykazano, że śmiertelność wśród pacjentów, u których zastosowano inwazyjną wentylację mechaniczną, wahała się od 76,4% do 97,2%, w zależności od wieku.
Podobne wyniki uzyskano w badaniu obejmującym 24 pacjentów z COVID-19 przyjętych na OIOM w Seattle. U 75% pacjentów zastosowano wentylację mechaniczną, a mimo to połowa z nich zmarła w okresie od jednego do 18 dni po przyjęciu do szpitala.
Istnieje wiele powodów, dla których pacjenci umieszczani pod respiratorem mają wysokie ryzyko zgonu, w tym cięższy przebieg choroby. Jednak biorąc pod uwagę słabe wyniki takiego leczenia, niektórzy lekarze odchodzą od stosowania respiratorów, stosując mniej inwazyjne metody alternatywne.
„Wbrew wrażeniu, że użycie respiratora w przypadku skrajnie chorych pacjentów z Covid-19 wydłuży ich życie, rzeczywistość jest zupełnie inna” – powiedziała dr Muriel Gillick z Harvard Medical School w wiadomościach STAT.
Istnieje ryzyko związane z samą wentylacją mechaniczną, w tym uszkodzenie pęcherzyków płucnych spowodowane wysokim poziomem tlenu i uszkodzenie płuc spowodowane wysokim ciśnieniem wykorzystywanym przez maszyny. Długotrwała sedacja spowodowana intubacją to kolejne ryzyko, które pogarsza stan niektórych pacjentów, zwłaszcza starszych.
W przypadku ARDS pęcherzyki płucne mogą być wypełnione żółtym płynem, który ma „gumowatą” konsystencję, co utrudnia przenoszenie tlenu z płuc do krwi, nawet przy zastosowaniu wentylacji mechanicznej.
Według Gillicka: „Musimy postawić pytanie, czy używamy respiratorów w sposób, który ma sens w przypadku tej infekcji? Zamiast pytać, jak wykorzystać deficytowy zasób [respiratory], powinniśmy zapytać, jak najlepiej leczyć tę chorobę?”
Mniej inwazyjna wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa może być skuteczniejsza
Istnieją dowody na to, że znacznie mniej inwazyjna wysokoprzepływowa terapia donosowa może być wystarczająca w przypadku niektórych pacjentów z COVID-19. W chińskim badaniu obejmującym pacjentów z COVID-19, w przypadku większości pacjentów w stanie krytycznym zastosowano wysokoprzepływową tlenoterapię donosową (HFNC) jako leczenie pierwszego rzutu. Okazało się, że w większości przypadków była to terapia wystarczająca.
Chociaż 41% tych pacjentów ostatecznie wymagało zastosowania bardziej intensywnego wspomagania oddychania, w następnej kolejności zaproponowano wentylację nieinwazyjną, taką jak BiPAP, dzięki czemu udało się zapobiec zastosowaniu wentylatorów mechanicznych w przypadku większości pacjentów. Ostatecznie tylko 4 z 27 pacjentów z ciężką ostrą niewydolnością oddechową zostało zaintubowanych.
Według niektórych lekarzy, pacjenci z COVID-19 wykazują objawy bardziej zbliżone do choroby wysokościowej niż zapalenia płuc, takie jak niski poziom dwutlenku węgla we krwi pomimo niskiego poziomu tlenu, co stawia pod znakiem zapytania zasadność zastosowania wentylacji mechanicznej.
W rozmowie ze STAT, dr Scott Weingart – lekarz pracujący na oddziale intensywnej opieki medycznej w Nowym Jorku, który prowadzi podcast „EMCrit” – powiedział: „Mieliśmy wielu pacjentów, u których zaobserwowano poprawę po zastosowaniu CPAP lub wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej. W przeszłości wszyscy Ci pacjenci zostaliby zaintubowani”.
Dr Weingart stwierdził, automatyczne zastosowanie respiratorów u pacjentów z COVID „jest niekorzystne”, po czym dodał: „… myślę, że ci pacjenci radzą sobie dużo, dużo gorzej, gdy są umieszczani pod respiratorem… Robię wszystko, co w mojej mocy, aby uniknąć intubacji pacjentów z COVID”.
Czy istnieją dwa rodzaje choroby COVID-19?
Artykuł autorstwa dr hab. Luciano Gattinoni i Johna Marini opisuje dwa różne typy COVID-19, które zostały określone jako Typ L i Typ H. W typie L pacjenci mają „niską elastyczność płuc, mniejszą masę płuc oszacowaną na podstawie tomografii komputerowej i niską odpowiedź na PEEP [dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe]”. Wielu pacjentów stabilizuje się na tym etapie i ich stan nie ulega dalszemu pogorszeniu.
Jednak w niektórych przypadkach rozwijają się objawy bliższe ARDS. W tym przypadku (typ H) obserwuje się „wysoką elastyczność, wyższą masę płuc i wysoką odpowiedź PEEP”.
Co ważne, podczas gdy w przypadku jednego z typów choroby pacjenci odniosą korzyści z zastosowania wentylacji mechanicznej, w przypadku drugiego typu przyniesie to skutek odwrotny. Dr Roger Seheult omawia ten artykuł oraz porównanie COVID-19 z obrzękiem płuc na dużych wysokościach (HAPE) w powyższym filmie MedCram, po raz kolejny sugerując, że może się okazać, że respiratory są nieodpowiednie dla większości pacjentów z COVID.
Podejście polegające na „zapobieganiu stosowania respiratora” daje niezwykłe rezultaty
W międzyczasie lekarze z University of Chicago Medicine donieśli o „naprawdę niezwykłych” wynikach stosowania wysokoprzepływowej terapii donosowej (HFNC) zamiast respiratorów. W przypadku 24 pacjentów z COVID-19, którzy cierpieli na niewydolność oddechową, zamiast respiratorów zasdtosowano HFNC. U wszystkich pacjentów „zaobserwowano poprawę” i tylko jeden z nich wymagał intubacji 10 dni później.
Dr Michael O’Connor, dyrektor krytycznej opieki medycznej, nazwał sukces zespołu „naprawdę niezwykłym”. W pewnym momencie oddział miał 137 pacjentów z COVID-19, ale tylko 27 wymagało zastosowania respiratorów. „Personel medyczny uniknął konieczności stosowania wentylacji mechanicznej u 40% pacjentów i ekstubował 50% tych, którzy wcześniej zostali umieszczeni pod respiratorem – powiedział dr O’Connor w komunikacie prasowym. „To fenomenalny wynik, ponieważ we Włoszech liczba ekstubacji była znacznie niższa”.
Zespół łączy również stosowanie HFNC z pozycjonowaniem na brzuchu, kolejnym alternatywnym leczeniem, które daje obiecuje wyniki w leczeniu COVID-19. Wykazano, że leżenie na brzuchu (twarzą w dół), podczas którego klatka piersiowa jest opuszczona, a plecy uniesione, poprawia wyniki u osób z ciężkim ARDS, co może wynikać z faktu, że natlenienie wydaje się być znacznie lepsze u osób leżących na brzuchu niż na wznak (twarzą do góry).
Badanie przeprowadzone z udziałem krytycznie chorych pacjentów z COVID-19 z chińskiej prowincji Jiangsu zalecało stosowanie leżenia na brzuchu, co - jak zauważyli naukowcy - „miało znaczący wpływ na poprawę utlenowania i niejednorodności płuc”.
Sugeruje się również, że zmiany fizjologiczne, które występują podczas leżenia na brzuchu, mogą być bardziej korzystne u pacjentów spontanicznie oddychających niż u pacjentów zaintubowanych.
Badanie z 2003 roku wykazało, że leżenie na brzuchu doprowadziło do szybkiego wzrostu ciśnienia parcjalnego tlenu (PaO2), co jest miarą tego, jak dobrze tlen przemieszcza się z płuc do krwi u pacjentów z niewydolnością oddechową. Wszyscy pacjenci biorący udział w badaniu uniknęli konieczności zastosowania mechanicznego wspomagania oddychania.
Dr Thomas Spiegel, dyrektor medyczny oddziału ratunkowego na University of Chicago Medicine, powiedział: „Połączenie pozycji leżącej i wyspokoprzepływowej tlenoterapii donosowej podniosło poziom tlenu u pacjentów z około 40% do 80-90%, zatem uzyskany wynik jest fascynujący i cudowny”.
Zespół z University of Chicago Medicine stosuje podejście, które nazwali „zapobieganiem stosowania respitarora”, które polega na stosowaniu wentylacji mechanicznej tylko w ostateczności. „Unikanie intubacji jest kluczowe” - powiedział dr Spiegel. „Większość naszych kolegów tego nie robi, ale chciałbym, aby inni pracownicy SOR dokładnie przyjrzeli się tej technice”.
Tlenoterapia hiperbaryczna może zapobiegać konieczności zastosowania wentylacji mechanicznej
Tlenoterapia hiperbaryczna (HBOT) to kolejna metoda badana w leczeniu ciężkiego COVID-19. Działa poprzez dostarczanie 100% tlenu w komorze ciśnieniowej, która umożliwia organizmowi wchłanianie tlenu przez skórę bezpośrednio do tkanek. Ponieważ powietrze nie jest wtłaczane bezpośrednio do płuc, nie powoduje uszkodzenia płuc, jakie może powodować wentylacja mechaniczna.
Dr Kelly Thibodeaux ze Szpitala Ogólnego Opelousas w Luizjanie, w którym znajduje się ośrodek hiperbaryczny, nazwał HBOT „mniej inwazyjnym sposobem dostarczania tlenu, który nie wymaga wkładania rurki do tchawicy”.
Dr Thibodeaux i współpracownicy stwierdzili, że: „Po zaintubowaniu śmiertelność wzrasta wykładniczo”. Wdrażają stosowanie HBOT jako alternatywę dla pacjentów, którzy w innym przypadku wymagaliby wentylacji mechanicznej. Do tej pory uzyskane przez nich wyniki są obiecujące. W przypadku pięciu pacjentów zaobserwowano „radykalną poprawę” po zastosowaniu HBOT. Według artykułu:
„Wszyscy pacjenci wyzdrowieli bez konieczności zastosowania wentylacji mechanicznej. Po zastosowaniu HBOT nastąpił wzrost wysycenia tlenem, ustąpił przyśpieszony oddech i zaobserwowano obniżenie wskaźników stanu zapalnego.
W chwili pisania tego tekstu, trzech z pięciu pacjentów zostało wypisanych ze szpitala, a dwóch pozostaje w stabilnym stanie… Co najważniejsze, HBOT potencjalnie zapobiegł konieczności zastosowania wentylacji mechanicznej”.
Konieczne będą dalsze badania, aby określić najlepszy sposób postępowania w poszczególnych przypadkach COVID-19. Jednak wydaje się, że w większości przypadków korzystne jest rozpoczęcie leczenia od najmniej inwazyjnych metod. Coraz większa liczba lekarzy odradza zastosowanie wentylacji mechanicznej, jeśli tylko jest to możliwe.